의료급여 본인부담: 정액제에서 정률제로의 전환, 사례로 보는 본인부담금액

 

정액제에서 정률제로의 전환, 무엇이 달라지나?

2025년부터 대한민국 의료급여 제도의 본인부담 체계가 기존의 정액제에서 정률제로 전환된다는 발표가 있었습니다. 이는 저소득층의 의료비 부담을 지원하는 의료급여 제도에 큰 변화를 가져올 정책으로, 특히 중증질환자 및 빈곤층에게 미치는 영향이 주목됩니다. 이 블로그에서는 정액제와 정률제의 차이, 전환으로 인한 구체적인 변화, 그리고 예상되는 영향을 자세히 살펴보겠습니다.

 

 

 

의료급여 제도란?

의료급여는 국민기초생활보장제도의 일환으로, 월 소득이 일정 기준 이하인 저소득층에게 국가가 의료비를 지원하는 사회보장제도입니다. 대상자는 노동 능력 유무에 따라 1종 수급자(중증질환자, 장애인 등 노동 능력이 없는 경우)와 2종 수급자(노동 능력이 있는 경우)로 나뉘며, 1종 수급자는 더 낮은 본인부담금을 부담합니다. 2024년 기준, 1인 가구의 의료급여 수급 기준은 월 소득 89만 1,378원 이하입니다.

의료급여는 병원 방문, 약국 이용 등 의료 서비스 이용 시 본인부담금을 통해 일정 금액을 수급자가 부담하도록 설계되어 있으며, 이는 과다한 의료 이용을 억제하고 재정 지속 가능성을 유지하기 위한 조치입니다.

기존 정액제란?

2007년부터 시행된 정액제는 의료급여 1종 수급자가 외래 진료나 약국 이용 시 고정된 금액을 부담하는 방식입니다. 총 진료비나 약제비와 관계없이 아래와 같은 금액이 적용됩니다:

• 의원(1차 의료기관): 1,000원
• 병원(2차 의료기관): 1,500원
• 상급종합병원(3차 의료기관): 2,000원
• 약국: 500원

2종 수급자는 1차 의료기관에서만 정액제(1,000원)를 적용받고, 그 외 병원에서는 진료비의 일정 비율(정률제)을 부담했습니다. 정액제는 저소득층, 특히 중증질환자의 의료 접근성을 높이는 데 기여했지만, 진료비 상승에도 불구하고 본인부담금이 고정되어 있어 과다 의료 이용을 유발한다는 지적이 있었습니다.

정률제로의 전환: 무엇이 바뀌나?

2024년 7월 25일, 보건복지부는 제73차 중앙생활보장위원회를 통해 의료급여 본인부담 체계를 정률제로 전환하는 방안을 확정했습니다. 이 정책은 2025년부터 시행될 예정이며, 주요 변화는 다음과 같습니다:

1. 본인부담금 계산 방식 변경

정률제에서는 총 진료비 또는 약제비에 따라 본인부담금이 비율로 계산됩니다. 새로운 본인부담률은 다음과 같습니다:

• 의원(1차 의료기관): 진료비의 4%
• 병원·종합병원(2차 의료기관): 진료비의 6%
• 상급종합병원(3차 의료기관): 진료비의 8%
• 약국: 약제비의 2% (단, 본인부담 상한 5,000원)

단, 진료비 또는 약제비가 25,000원 이하인 경우 기존 정액제가 유지됩니다. 예를 들어, 약국에서 약제비가 20,000원이라면 500원을 부담하고, 30,000원이라면 600원(2%)을 부담합니다.

2. 건강생활유지비 인상

정률제 전환으로 본인부담금이 증가할 가능성을 고려해, 정부는 건강생활유지비를 월 6,000원에서 월 12,000원으로 인상합니다. 이 금액은 의료급여 수급자가 의료비 부담을 완화할 수 있도록 매달 지급되는 지원금입니다.

3. 본인부담 차등제 도입

연간 외래진료 횟수가 365회를 초과할 경우, 본인부담률이 30%로 상향됩니다. 단, 희귀·중증난치질환자 등 의학적 필요성이 인정되는 경우 예외가 적용됩니다. 이는 과다 의료 이용을 억제하려는 조치로 보입니다.

구체적인 변화 사례

정률제 전환으로 본인부담금이 어떻게 달라지는지, 실제 사례를 통해 살펴보겠습니다.

사례 1: 중증질환자 A씨

A씨는 뇌병변 장애로 9가지 질환을 치료하며 2023년에 병원과 약국을 총 91회 방문했습니다. 정액제 하에서 연간 본인부담금은 44,500원이었습니다. 정률제로 전환 시, 2023년 기준으로 계산하면:

• 총 진료비를 기준으로 상급종합병원(8%), 병원(6%), 약국(2%) 적용
• 예상 본인부담금: 466,291원
• 건강생활유지비(월 12,000원 × 12개월 = 144,000원) 적용 후: 322,291원

결과적으로 A씨의 본인부담금은 약 7배 증가합니다.

사례 2: 김정수씨 (가명)

중증 지적장애와 퇴행성 관절염을 앓고 있는 김씨는 정형외과와 정신건강의학과를 자주 방문합니다. 2023년 정액제 기준 본인부담금은 47,000원이었으나, 정률제 적용 시:

• 예상 본인부담금: 184,590원
• 건강생활유지비 적용 후: 약 13만 원 증가

김씨의 경우 부담금이 약 4배 늘어납니다.

사례 3: 일반 외래 진료

물리치료를 받는 수급자의 경우, 정액제에서는 의원 방문 시 1,000원을 부담했지만, 정률제에서는 진료비가 50,000원이라면 2,000원(4%)을 부담합니다. 정성식 연구원에 따르면, 물리치료는 평균 2.6배, 일반 외래 진료는 3.5배 부담금이 증가할 것으로 분석됩니다.

정률제 전환의 배경

보건복지부는 정률제 도입 이유로 다음과 같은 점을 강조했습니다:

1. 의료비 상승과 비용 의식 약화: 2007년 이후 본인부담금이 고정된 상태로 유지되며, 물가 및 진료비 상승에도 불구하고 수급자의 비용 의식이 약화되었다고 판단했습니다. 의료급여 1인당 진료비는 건강보험 가입자 대비 3.3배, 외래일수는 1.8배 높습니다.
2. 과다 의료 이용 억제: 정액제로 인해 수급자들이 필요 이상으로 병원을 자주 방문한다는 지적이 있었습니다. 정률제는 진료비에 비례한 부담을 통해 합리적 의료 이용을 유도하려는 목적입니다.
3. 재정 지속 가능성: 의료급여 지출이 증가하며 재정 부담이 커진 상황에서, 정률제를 통해 재정을 절감하고 중증질환자 지원에 집중하려는 의도가 있습니다.

예상되는 영향과 우려

1. 빈곤층의 의료 접근성 저하

정률제 전환으로 본인부담금이 크게 증가하면서, 특히 중증질환자와 저소득층의 병원 이용이 줄어들 가능성이 제기됩니다. 기초법바로세우기공동행동의 조사에 따르면, 수급자 16명의 평균 본인부담금이 93,319원(143%) 증가하며, 최대 349,791원까지 늘어날 수 있습니다. 설문 결과, 많은 수급자가 병원 방문을 포기하거나 생활비를 줄일 것이라고 응답했습니다.

2. 건강 불평등 심화

의료급여 수급자는 건강보험 가입자보다 만성·중증질환 비율이 높아 병원 이용 빈도가 높습니다. 정률제는 고비용 진료가 많은 중증환자에게 더 큰 부담을 지우며, 건강 불평등을 악화시킬 수 있다는 비판이 있습니다. 시민단체들은 “빈곤층의 과다 의료 이용이라는 잘못된 전제”에 기반한 정책이라고 지적합니다.

3. 비급여 진료 문턱

의료급여 수급자는 비급여 진료(건강보험 미적용 항목)를 받기 어려운 상황입니다. 2018년 연구에 따르면, 수급자의 비급여 진료비는 건강보험 가입자보다 17% 적고, 미충족 의료 비율(의료 필요에도 이용 포기)은 3.2%로 건강보험 가입자(1.4%)의 2.3배입니다. 정률제로 부담이 늘면, 필수적인 급여 진료마저 포기할 가능성이 높아집니다.

4. 중증 장애인의 부담

중증 장애인은 고혈압, 당뇨 등 만성질환으로 병원을 자주 방문해야 합니다. 정률제로 상급종합병원 부담금이 8%로 오르면, 이들에게 병원은 “돈 걱정부터 해야 하는” 곳이 될 수 있습니다. 장애인 단체는 이를 “중증장애인을 병원에서 멀어지게 하는 정책”이라 비판했습니다.

전문가와 시민단체의 의견

• 정성식 시민건강연구소 연구원: “중증환자는 고난도 진료로 총진료비가 커, 정률제 전환 시 부담이 급격히 증가한다. 건강이 좋지 않은 수급자들의 걱정이 크다.”
• 전진한 보건의료단체연합 정책국장: “비급여 진료를 받지 못하는 빈곤층 문제를 먼저 해결하고, 주치의 제도 등으로 의료 체계를 개선해야 한다.”
• 서미화 더불어민주당 의원: “정률제는 빈곤층의 의료 부담을 높여 건강 불평등을 심화시킬 수 있다. 본인부담상한제 같은 보완책이 있어도, 환급 전까지 비용을 마련하는 데 어려움이 있다.”
• 시민단체(기초법공동행동 등): “정부 정책은 빈곤층의 의료 이용이 과다하다는 잘못된 인식에 기반한다. 중증질환자의 특성을 고려하지 않았다.”

대안과 제언

전문가들은 정률제 전환 대신 다음과 같은 대안을 제시합니다:

1. 비급여 진료 접근성 강화: 빈곤층이 비급여 진료를 받을 수 있도록 보장성을 확대해야 합니다.
2. 주치의 제도 도입: 수급자의 건강 상태를 지속적으로 관리해 불필요한 병원 방문을 줄이고, 예방 중심의 의료 체계를 구축해야 합니다.
3. 본인부담상한제 강화: 정률제로 인한 부담을 완화하기 위해, 본인부담 상한액을 낮추고 환급 절차를 간소화해야 합니다.
4. 중증질환자 예외 확대: 희귀·중증난치질환자 외에도 만성질환자 등 정률제 부담이 큰 이들에게 예외를 적용해야 합니다.

결론

의료급여 본인부담 체계의 정액제에서 정률제로의 전환은 합리적 의료 이용 유도와 재정 지속 가능성을 목표로 하지만, 중증질환자와 빈곤층에게 의료 접근성 저하와 건강 불평등 심화라는 부작용을 초래할 가능성이 큽니다. 건강생활유지비 인상과 본인부담 상한제 같은 보완책이 마련되었으나, 실질적인 부담 완화에는 한계가 있어 보입니다.

정부는 빈곤층의 건강권을 최우선으로 고려해, 정률제 시행 전 수급자의 의료 이용 실태와 부담 증가를 면밀히 분석해야 합니다. 또한, 시민단체와 전문가의 의견을 반영해 중증환자와 장애인을 위한 맞춤형 지원책을 마련하는 것이 중요합니다. 의료급여는 단순한 비용 지원을 넘어, 모든 국민이 건강한 삶을 누릴 권리를 보장하는 제도이기에 신중한 접근이 필요합니다.

참고 자료

• 한겨레, “의료급여 빈곤층 본인부담금 7배 뛸 수도…정률제로 전환 추진 파장” (2024.12.04)
• 경향신문, “의료급여 정률제가 뭐길래…가난한 사람 ‘병원 문턱’ 높아진다” (2024.10.12)
• 연합뉴스, “의료급여 정액제→정률제 개편하면 중증질환자 비용 크게 증가” (2024.10.02)
• 데일리팜, “17년만에 의료급여 본인부담 정률제 도입...약국 2%” (2024.07.26)
• TV조선 뉴스, X 게시물 (2025.04.25)