첩약 건강보험 적용 시범사업 지침 - 급여기준, 본인부담, 한약

그동안 한의원에서 첩약 받아먹어야 하는데, 가격 부담이 상당했죠. 알레르기 비염등의 면역질환, 소화불량 등 어릴 때부터 필요한 것들인데 가격 때문에 사실 망설이신 분들 많을 거라 생각합니다.

그 경제적 부담을 지원해 주는 건강보험에서 이미 시범사업이 시행 중이네요. 완전한 건강보험 전면 도입 결정을 하기 전에 여러 가지 기준과 규격, 타당성, 수가체계 등을 맞추기 위함으로 보입니다. 정부에서 참 잘하고 있는 것 같아요. 필요했던 것인데 이렇게 지금부터라도 추진해 주니 국민의 한 사람으로서 고마울 따름이죠. 일단 어떠한 것들이 있는지 알아보겠습니다. 

첩약 건강보험 시범사업은 전통 한방 치료인 첩약을 건강보험의 적용을 통해 보다 많은 사람들이 이용할 수 있도록 하는 정책입니다. 이 사업은 2020년부터 시작되어, 첩약의 안전성과 효과성을 검증하고, 이를 기반으로 건강보험에 정식으로 포함할지를 결정하는 목적을 가지고 있습니다.

주요 내용

1. 대상 질환: 주로 만성 질환이나 특정 질환에 대해 첩약이 효과가 있을 것으로 판단되는 경우에 한정됩니다.
2. 시범사업 기간: 일반적으로 몇 년 동안 진행되며, 이 기간 동안 건강보험 적용 여부와 효과를 평가합니다.
3. 참여 의료기관: 지정된 한방 의료기관에서만 시범사업에 참여할 수 있으며, 특정 기준을 충족해야 합니다.
4. 환자 부담: 시범사업에 참여하는 환자는 일부 본인 부담금을 지불해야 하며, 나머지는 건강보험으로 지원됩니다.
5. 효과성 검증: 시범사업을 통해 수집된 데이터는 첩약의 임상 효과와 안전성을 평가하는 데 사용됩니다.
6. 향후 계획: 시범사업의 결과에 따라 첩약을 건강보험에 전면 도입할지 여부가 결정됩니다.

이 사업은 한방의료의 현대적 접근을 시도하고, 환자들에게 다양한 치료 옵션을 제공하기 위한 노력의 일환으로 볼 수 있습니다.

 

추진배경 및 목적

○ 첩약 건강보험 적용에 대한 높은 국민적 요구와 함께 한의약분야에 대한 국민의 의료선택권 확대 및 건강지원 등 보장성 강화

• 한방의료의 건강보험 확대 시 우선적용이 필요한 치료법 1위 첩약

      * 2017년, 2022년 한방의료이용 및 한약소비실태조사(한국한의약진흥원)

○ 제1차 및 제2차 국민건강보험종합계획, 제4차 한의약육성발전종합계획에 따라 첩약의 건강보험 적용에 필요한 기반 구축

• 첩약 행위분류·수가체계 마련 및 적정성 검토
• 한약재 규격품 사용 및 관리 시스템 구축
• 처방 및 조제·탕전 운영기준 개발 및 처방·조제내역 공개

시범사업내용

가. 사업대상

1) 대상기관 (이하 ‘시범기관’)

○ 시범사업 참여 신청 후 보건복지부 장관이 승인한 기관으로 진찰·처방하는 경우 참여 가능(조제·탕전만 하는 경우 참여 불가) 

• (한의원)「의료법」제3조제2항제1호 다목에 따른 한의원
• (한방병원)「의료법」제3조제2항제3호 다목에 따른 한방병원
• (한방 진료과목 운영 병원) 「의료법」제3조제2항제3호 가목 및 바목에 따른 병원․종합병원 (단, 종합병원 중 「의료법」제3조의4에 따라 지정된 상급종합병원은 제외)

※ 첩약 조제·탕전은 공동이용탕전실 및 (한)약국에서도 한의원, 한방병원 및 한방 진료과목 운영 병원 처방에 따라 실시 가능

 

* (공동이용탕전실)

• 시범사업 신청하여 승인된 시범기관에서 설치한 공동이용탕전실
• 시범사업 신청하여 승인된 인증 원외탕전실(일반한약조제)

※ 인증원외탕전실은 시범기관 외 개설 탕전실도 참여 가능(인증 활성화 유도) * ((한)약국) 「약사법」 제2조제3호에 따른 약국 중 참여 신청기관

 

2) 대상환자

○ 건강보험 가입자 또는 피부양자로서 시범기관 외래에서 시범사업 대상질환으로 첩약을 처방받는 환자

3) 대상질환

○ 안면신경마비, 뇌혈관질환후유증, 월경통, 알레르기비염, 기능성소화불량, 요추추간판탈출증

※ 대상질환 상병코드 (* 3단 상병은 하위코드를 포함)

안면신경마비	뇌혈관질환후유증	월경통
G510 벨마비	I69 뇌혈관 질환의 후유증 U234 중풍후유증	N944 원발성 월경통 N945 이차성 월경통 N946 상세불경의 월경통
알레르기 비염	기능성소화불량	요추간판탈출증
J30 혈관운동성 및 알레르기 비염	K30 기능성소화불량	M51 기타 추간판장애

나. 사업내용

• 시범사업 대상질환으로 시범기관 외래에 내원한 환자에게 치료 목적의 첩약을 투여하는 경우, 심층변증 및 방제기술을 이용하여 시범사업에서 정한 기준처방의 범위 안에서 가감을 통해 환자의 특성에 맞는 첩약을 처방한다.
• 조제·탕전은 탕전실 운영기준이 충족된 탕전실에서 규격품 한약재를 사용하여 시행되어야 하며, 한약재비는 본 지침의 한약재 구입약가 적용기준에 따른 구입약가로 산정되어야 한다.
• 환자에게 처방·조제내역 제공 및 복약지도 등 교육상담서비스를 실시하여야 하며, 조제·탕전 실시기관의 종류 및 비용에 대한 정보를 제공하여야 한다.
• 재진 시 첩약 복용으로 인한 부작용 여부를 확인하여야 하며, 부작용이 있는 경우 해당 사항을 첩약 표준진단체크리스트에 작성‧제출하여야 한다.

※ 조제·탕전 실시기관의 종류 

 

• 자체탕전 : 처방기관에서 설치·운영하는 탕전실에서 조제·탕전하는 경우
• 공동이용탕전 : 처방기관에서 타기관의 공동이용탕전실로 조제·탕전을 의뢰하는 경우
• 약국탕전 : 처방기관이 처방전을 발행하여 (한)약국에서 조제·탕전하는 경우

다. 사업기간

○ ’24.4월 ~ ’26.12월 (사업성과에 따라 단축 또는 연장 가능)

 

시범사업을 통해 환자에게 제공하는 예상되는 혜택

1. 경제적 부담 완화: 건강보험이 적용되면, 환자는 첩약 치료에 대한 비용 부담이 줄어들어 더 저렴한 가격에 치료를 받을 수 있습니다.
2. 전문가 상담: 시범사업에 참여하는 의료기관에서는 한방 전문가의 상담과 진단을 통해 혜택과 이어지는 맞춤형 첩약을 처방받을 수 있습니다.
3. 치료 효과 증가: 검증된 첩약을 통해 만성 질환이나 특정 건강 문제를 보다 경제적이고 효과적으로 관리할 수 있는 기회를 제공합니다.
4. 보다 다양한 치료 옵션: 현대 의학 외에도 전통 한방 치료를 선택할 수 있는 옵션이 늘어나, 개인의 건강 상태에 맞는 최적의 치료 방법을 찾을 수 있습니다.
5. 안전성 및 신뢰성: 시범사업을 통해 안전성과 효과성이 검증된 첩약을 이용함으로써, 보다 신뢰할 수 있는 치료를 받을 수 있습니다.
6. 건강 관리의 연속성: 첩약을 정기적으로 복용함으로써 건강을 지속적으로 관리할 수 있는 기회를 제공합니다.

이러한 혜택들은 환자들이 보다 나은 건강을 유지하고 증진하는 데 긍정적인 영향을 미칠 것으로 기대됩니다.

 

급여기준

1. 첩약은 탕약 이외의 형태를 처방하는 경우에도 산정이 가능한가요?

• 시범사업에 해당하는 첩약은 탕약(액제)형태만 인정됩니다. 시범사업에 적용되는 기준처방이더라도 환, 가루, 연조엑스 등 타 제형은 시범사업에서 제외됩니다.

2. 첩약과 한약제제를 동일에 처방 가능한가요?

• 복용날짜가 다르더라도 첩약 처방일에는 한약제제를 동시 처방할 수 없습니다.
• 예) '24.5.1.내원하여 한약제제 1일분('24.5.1. 복용분), 첩약 10일분('24.5.2.~'24.5.11. 복용분) 처방 불가

3. 동일 날 두 가지 질환에 대해 첩약 처방 할 수 있나요?

• 첩약은 1일/1회 처방할 수 있으므로 동일 날 두 가지 질환에 대해 첩약 처방은 불가합니다.

4. 첩약은 반드시 10일을 처방해야 하나요?

• 1회 처방 시 5일분 또는 10일분을 처방할 수 있습니다.
• 단, 10일분을 한 번에 처방하는 경우 5일분씩 약재용량을 다르게 처방하는 것은 불가합니다.
• 예) A탕 10일분 처방 시 당귀 5g (1~5일분), 당귀 3g (6~10일분) 불가
• 또한, 대상질환으로 첩약 1회 처방 시 한 가지 기준처방만 처방 가능합니다.
• 예) 월경통으로 첩약 10일분을 한 번에 처방하는 경우, 가감조경탕 5일분＋ 가감오적산 5일분 처방 불가

5. 첩약 처방은 한 기관에서만 처방받아야 하나요?

• 첩약 처방은 대상질환별 각기 다른 요양기관에서 처방받을 수 있습니다. 두 가지 대상질환의 첩약을 한 기관에서 처방받거나, 대상질환별로 기관을 달리해서 처방받을 수도 있습니다.

6. 시범사업의 급여적용일수는 어떻게 되나요?

• 급여 적용일수는 처방시점의 회계연도*(1월~12월)를 기준으로 두 가지 질환에 대해 각 질환별 20일까지 급여 적용됩니다.
• 이후 동일기관에서 동일질환으로 계속처방하는 경우, 전액본인부담으로 적용합니다.

      *24년은 2단계 시범사업이 시작한 4월 29일부터 12월 31일까지

7. 한의사 1인당 1일 8건, 월 60건, 연 600건의 처방기준(한의사당 처방기준)은 어떻게 되나요?

• 한의사 1인당 처방 제한은 요양기관별 본인부담률 적용 환자를 대상으로 하며, 한의사 1인당 처방 건수를 초과하는 경우(예. 1일 9번째 내원환자)는 전액본인부담을 적용합니다.

       * 전액본인부담 산정대상 → 1일 처방건수 8건 적용기준 제외

• 예) ´24.5.1. 대상환자 9명에게 첩약 처방 시 한의사 1인당 1일 적용기준 → 시계열상 8번째 환자까지 급여, 9번째 환자부터 전액본인부담

8. 급여일수가 남아있는 대상환자가 내원하였으나, 한의사 1인당 1일 8건, 월 60건, 연 600건의 처방기준을 초과했을 때는 어떻게 되나요?

• 대상환자에게 관련 내용을 설명 후 전액본인부담을 적용합니다. 질환별 20일까지 급여적용 되므로 추후 재방문시 남은 급여일수만큼 요양기관별 본인부담률 적용 가능합니다.
• 예) ´24.5.1. 10일분 한의사당 처방기준 이내 → 요양기관별 본인부담률 적용 ´24.5.15. 10일분 한의사당 처방기준 초과 → 전액본인부담 적용 ´24.6.1. 10일분 한의사당 처방기준 이내 → 요양기관별 본인부담률 적용

요양급여 비용의 본인 부담

1. 시범사업의 본인부담률은 어떻게 되나요?

첩약 시범사업 진료내역(특정내역 S027 기재건)은 요양기관별 본인부담률을 적용합니다.

• 「국민건강보험법 시행령」별표2에 의한 본인부담경감(산정특례, 차상위 본인부담경감 등) 및 「국민건강보험 시행규칙」[별표3] 제1호 및 [별표4]에 의한 65세 이상 노인 외래진료에도 불구하고 요양기관별 본인부담률을 적용합니다.
• 또한, 본인부담상한액 및 각종 지원금(희귀질환, 차상위 2종 장애인환자 장애인 기금, 긴급복지 의료비지원 등) 적용에서 제외됩니다.
• 시범사업 진료내역 이외의 진료비는 현행 본인부담률을 적용합니다.

2. 차상위 2종 환자 및 65세 이상 환자의 비 시범사업 내역(특정내역 S028 기재건)은 본인부담금을 어떻게 적용하나요?

첩약 건강보험 시범사업과 동시에 발생한 진료내역을 분리청구한 명세서로 별도의 본인부담률을 운영하지 않고 현행 본인부담률을 적용합니다.

• 차상위 2종 환자의 경우, 비 시범사업 내역은 국민건강보험법 시행령 [별표 2] 제3호 라목 2)에 따라 적용합니다.

     *직접조제하는 경우가 아닌 그밖에 외래 진료 적용

• 65세 이상인 환자의 경우, 비 시범사업 내역은 국민건강보험법 시행규칙 [별표 3] 외래진료 등의 요양급여비용 총액에 관한 조건 및 본인부담액을 적용합니다.

     *투약처방 하지 않는 경우 적용

 

위에 글 이외에 너무 많은 정보가 보건복지부와 건강보험심사평가원에 올라와 있습니다. 참고하시기 바랍니다.

개요 및 결론

출처 : 보건복지부

 

쉽게 말해, 위의 총 6개 질환에 대해 각각 20일분의 첩약(한약) 처방이 건강보험 적용을 받고, 환자 1인당 연간 2개 질환까지 혜택이 주어진다는 것도 크게 확대된 것이고, 그나마 한의원에서만 되던 것이 한방병원, 종합병원으로 확대되어 처방이 가능해 더 가까워졌다는 내용입니다. 반가운 소리죠. 점점 환자들의 접근이 용이해진 거니까요.

환절기인 요즘 알레르기 비염이 온 것 같은데, 한의원이든 한방병원이든 한번 방문해 봐야겠습니다. 

 

- 이 글은 보건복지부와 건강보험심사평가원의 정보를 얻어 작성하였습니다.