심근경색 (Myocardial Infarction) 총정리 - 치료 관리

필자가 생각할 때 심근경색이 특히 안 좋은 점은 대부분 급성으로 온다는 점이라는 겁니다. 그게 약간 공포일 때도 있습니다.

암도 물론 안좋은 병이지만, 암은 그래도 얼마간의 시간이 있어서 어느 정도는 삶을 정리하는 시간을 가질 수 있지만, 심근경색, 특히 급성심근경색은 오는 순간 병원에 실려가고, 정말 최악의 경우에는 그 어떤 준비도 할 틈 없이 생을 마감할 수도 있다는 점에서 평소에 증상이 보이기 전에 위험인자를 가진 사람들은 준비를 하고 있어야 합니다.

그나마, 병원에 일찍가서 운 좋게 고비를 넘길 수 있다면 다행이라고 생각되는데요, 치료와 예후 관리는 어떻게 해야 하는지 알아보겠습니다. 

급성 심근경색(Acute Myocardial Infarction, AMI)의 치료와 관리는 신속한 재관류와 적절한 관리가 핵심입니다. 이 글에서는 급성 관리부터 장기 관리, 생활습관 변화, 예후, 합병증, 그리고 의료팀의 성과 향상 방법에 대해 자세히 살펴보겠습니다.

1. 급성 관리

재관류 요법

• 재관류 요법(reperfusion)은 허혈 증상이 12시간 미만 지속되고 지속적인 ST 분절 상승이 있는 모든 환자에게 적응됩니다.
• ECG 진단 후 120분 이내에 시술을 수행할 수 있는 경우, 섬유소 용해제보다 1차 경피적 관상동맥 중재술(Percutaneous Coronary Intervention)이 선호됩니다.
• 관상동맥 중재술에서 진행하는 관상동맥 조영술은 혈관의 내경(lumen)만을 이차원적으로 촬영하기 때문에 죽상경화반의 특성이나 혈관의 삼차원 구조를 정확하게 평가하기는 어렵습니다. 이러한 제한점을 극복하기 위해 혈관 내 초음파(intravascular ultrasound, IVUS)나 광간섭단층촬영(optical coherence tomography, OCT)과 같은 혈관 내 영상 기술이 개발되었습니다.
• 관상동맥 중재술에서 혈관 내 영상은 병변 전처치, 적절한 크기와 길이의 스텐트 선택, 스텐트 확장 평가, 급성 합병증 여부 확인 등에 큰 도움을 줍니다.
• 복잡한 병변에서 IVUS 유도 하에 시술을 진행할 경우, 혈관 조영술 기반의 시술보다 더 큰 스텐트와 풍선 카테터를 선택할 수 있습니다.
• 특히 추가 풍선 확장술(post-dilation)을 더 큰 풍선과 높은 기압으로 시행하면 좋은 예후를 가져오는 경우가 많습니다.
• 혈관 내 영상의 사용은 복잡한 병변을 대상으로 한 여러 임상 연구에서 경과를 개선하는 데 기여하였으며, 특히 국내에서 발표된 중요한 연구들은 전 세계 임상 진료 지침에 반영되고 있습니다.
• 만약 PCI를 즉시 선택할 수 없는 경우(즉, >120분 경과 시), STEMI 발생 후 10분 이내에 섬유소 용해를 시작해야 합니다.
• 섬유소 용해를 계획할 경우, 테넥테플라제, 알테플라제 또는 레테플라제와 같은 섬유소 특이적 제제를 사용해야 합니다.

통증 및 불안 완화

• 심근경색으로 인한 흉통은 교감신경 각성과 관련이 있으며, 이는 혈관수축을 유발하고 허혈성 심장의 작업 부하를 증가시킵니다.
• 따라서 정맥 주사 오피오이드(예: 모르핀)는 통증 완화에 가장 흔히 사용되는 진통제입니다.
• 그러나, 품질 개선 이니셔티브의 연구 결과에 따르면 모르핀 사용이 사망 위험을 증가시킬 수 있다는 점이 지적되었습니다.
• 불안한 환자에게는 경미한 항불안제(주로 벤조디아제핀)를 고려할 수 있습니다.
• 저산소증 환자(SaO2 <90%, PaO2 <60mmHg)에게는 보충 산소가 필요합니다.

질산염 (Nitrates)

• 정맥 주사 질산염은 증상 완화 및 ST 저하(NSTEMI)에 효과적입니다. 증상이 완화되거나 고혈압 환자의 혈압이 정상화되면 용량을 조정해야 합니다.

베타 차단제 (Beta-blockers)

• 베타 차단제는 심박수, 혈압, 심근 수축력을 낮추어 심근 산소 소모를 줄입니다. 이 약물은 의심되는 관상 동맥 경련에는 사용해서는 안 됩니다.

혈소판 억제 치료

• 아스피린은 모든 치료 전략에서 장기적으로 권장되며, 150~300mg의 경구 부하량과 75~100mg의 유지량이 권장됩니다.
• 아스피린은 혈소판 수명 동안 트롬복산 A2 생성을 억제하여 효과를 발휘합니다. P2Y12 억제제는 클로피도그렐, 프라수그렐, 티카그렐러가 일반적으로 사용됩니다.
• PCI를 받는 환자는 아스피린과 P2Y12 억제제를 포함한 이중 항혈소판 요법(DAPT)으로 치료해야 하며, PCI에서 프라수그렐 또는 티카그렐을 사용하는 것이 클로피도그렐보다 효과적입니다.

항응고제

• PCI 동안 사용되는 항응고제로는 비분획 헤파린, 에녹사파린 및 비발리루딘이 있으며, 환자가 헤파린 유도 혈소판 감소증을 앓고 있는 경우 비발리루딘이 권장됩니다.

2. 장기 관리

지질 저하 치료

• 저밀도 지단백질(LDL)을 감소시키고 죽상경화성 플라크를 안정화시키기 위해 고강도 스타틴의 사용이 권장됩니다. 고밀도 지단백질(HDL)은 심장 보호 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.

항혈전 치료

• 아스피린은 평생 권장되며, 다른 약제의 추가는 스텐트 삽입을 포함한 PCI와 같은 치료 시술에 따라 달라집니다.
• ACE 억제제는 수축성 좌심실 기능 장애나 심부전, 고혈압, 당뇨가 있는 환자에게 권장됩니다.
• LVEF가 40% 미만인 환자에게는 베타 차단제가 권장되며, 혈압 목표를 140/90 mm Hg 미만으로 유지해야 합니다.
• 좌심실 기능 장애가 있는 환자에게는 미네랄코르티코이드 수용체 길항제 치료가 권장됩니다.

당뇨 관리

• 당뇨병 환자는 현재 혈당 목표를 달성하기 위한 포도당 저하 요법이 필요합니다.

3. 생활습관 변화

흡연 중단은 심근경색 예방에 가장 효과적인 2차 조치입니다. 흡연은 혈전 형성에 기여하여 죽상경화증과 심근경색과 강한 관련이 있습니다. 또한, 통곡물 제품, 야채, 과일 및 생선에 초점을 맞춘 저포화 지방 식이요법이 심장 보호 효과가 있는 것으로 간주됩니다. 체중 목표는 남성의 경우 체질량지수 20~25 kg/m², 허리둘레 <94cm, 여성의 경우 <80cm입니다.

감별진단

• 협심증
• 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI)
• ST분절상승 심근경색(STEMI)
• 폐색전증
• 기흉

예후

급성 심근경색증의 치료가 발전했음에도 불구하고 여전히 5-30%의 사망률을 보입니다. 대부분의 사망은 병원에 도착하기 전에 발생하며, 심근경색 후 1년 이내에 5%에서 12%의 추가 사망률이 발생할 수 있습니다. 예후는 심장 근육 손상의 정도와 박출률에 따라 달라지며, 좌심실 기능이 보존된 환자는 좋은 결과를 얻는 경향이 있습니다.

예후 악화 요인

• 당뇨병
• 고령
• 지연된 재관류 시술
• 낮은 배출 분율 (Ejection Fraction)
• 울혈성 심부전의 존재
• C-반응성 단백질 및 B형 나트륨이뇨펩타이드(BNP) 수치 상승
• 우울증

합병증

심근경색의 합병증은 크게 다섯 가지 유형으로 나눌 수 있습니다:

1. 허혈성:

• 재경색
• 경색의 확장
• 협심증

2. 부정맥:

• 상심실성 또는 심실성 부정맥
• 동맥박리 및 심방실 차단

3. 물리적:

• 심근기능 장애
• 심부전
• 심장성 쇼크
• 심장 파열 (Free wall 파열, 심실중격 파열, 유두근 파열)

4. 색전증:

• 좌심실 벽혈전
• 주변색전증

5. 염증성:

• 심낭염(심근경색 관련 심낭염, 후기 심낭염),
• 심낭 삼출액

의료적인 실천의 향상

• 허혈성 심장병 환자의 진단 및 관리에는 전문가 간 팀이 참여하는 것이 가장 효과적입니다.
• 대부분의 병원에는 이러한 환자를 관리하기 위한 심장학 팀이 있으며, 흉통을 호소하는 환자에 대해 MI 관리의 핵심은 치료 시간을 단축하는 것입니다.
• 응급실에서 근무하는 의료진은 MI 증상과 신속한 분류의 중요성을 잘 알고 있어야 하며, 환자가 권장 기간 내에 치료를 받을 수 있도록 심장 전문의의 상담을 즉시 실시해야 합니다.
• 허혈성 심장병을 완전히 치료할 수는 없지만, 모든 치료법은 증상 중심적입니다.
• 주치의와 간호사는 환자에게 건강한 식단, 혈압 및 당뇨 관리, 규칙적인 운동, 금연, 건강한 체중 유지, 약물 복용 준수의 중요성에 대해 교육해야 합니다.
• 약사는 환자에게 허혈성 심장병 치료에 사용되는 약물의 종류, 이점, 잠재적 부작용에 대해 교육해야 합니다.
• 이러한 팀 접근 방식을 통해 심근경색의 이환율과 사망률을 낮출 수 있습니다.
• 심근경색 관리의 모든 측면에서의 협력이 이루어져야 환자에게 최상의 결과를 제공할 수 있습니다.

 

심근경색 (Myocardial Infarction) 총정리 - 초기 증상 전조 원인

 

심근경색 (Myocardial Infarction) 총정리 - 평가 진단